통원, 어떻게 보장받는가

외래(외래제비용+외래수술비)와 처방조제비를 보상한다. 5세대는 건강보험 본인부담률에 연동(최소 20%) — 상급종합 외래일수록 자기부담이 커진다.

도수치료·체외충격파·비급여 주사 등 남용 우려 항목(특약2). 5세대에서 자기부담 50%+최소 5만원, 연한도 5천만→1,000만원으로 축소, 일부 면책.

암·뇌혈관·심장 등 산정특례 대상 중증 비급여는 보장을 강화 — 본인부담 상한(상급·종합 500만원) 신설로 고액 치료 부담을 낮췄다.

비급여 MRI·주사료는 별도 특약으로 분리되는 추세. 중증은 특약1, 비중증은 특약2(자부담 50%)로 갈린다.

질병·상해로 통원할 때마다 하루당 정액을 지급한다. 실손과 별개로 중복 수령되며, 소액·고빈도 통원의 자기부담을 메운다.

암 통원치료(항암·방사선 등)를 위해 통원할 때 하루당 정액을 지급한다. 실손 축소·정액 강화 흐름 속에 한도가 30~40만원대에서 70만원대까지 올랐다.

항암 방사선·약물치료를 통원으로 받을 때 일당을 지급한다. 입원 중심에서 통원 항암이 늘어난 현실을 반영한다.

뇌혈관·심장 등 특정질환 통원치료 시 일당을 지급한다. 회복기 외래 추적·재활 통원의 자기부담을 보완한다.

항암 방사선·약물 2대 치료를 받을 때 치료당 정액 지급(수술 제외). 통원·입원 무관하게 치료 횟수 기준으로 반복 지급된다.

키트루다·옵디보 등 고가 표적·면역항암제를 통원 투여할 때 정액 지급. 비급여 고가 신약의 자금 공백을 메우는 핵심 담보다.

수술·방사선·약물 3대 치료를 묶어 연 1회(진단 후 N년) 정액 지급. 항암방사선·약물치료비(치료당)와 별개 담보로 병행 설계된다.

치료를 받은 뒤 청구하는 대신, 치료 일정이 확정된 시점에 먼저 지급해 통원치료 준비 자금을 확보한다.

수술을 난이도·종류에 따라 1~5종으로 분류해 종별 정액을 지급한다. 통원(당일) 수술도 포함되며 입원 여부와 무관하다.

질병 또는 상해로 수술 시 정액 지급. 통원수술도 대상이며, 특정 수술(관혈/비관혈)별 가산을 두기도 한다.

백내장(수정체) ·대장용종 절제 등 빈도 높은 외래수술을 보장한다. 백내장 다초점렌즈 등 비급여는 실손 한계·분쟁이 잦다.

암·뇌혈관·심장 등 특정질환 수술 시 고액 정액 지급. 통원 시술(스텐트·색전술 등)을 포함하는 설계도 있다.

질병 진단·추적을 위한 MRI·CT·PET 통원 검사에 정액 지급. 5세대 실손에서 비급여 MRI가 중증/비중증으로 갈려 정액 보완 가치가 있다.

표적·면역항암 치료 적합성을 보는 유전자·바이오마커 검사 비용을 정액 지급. 정밀의료 확산으로 신설되는 영역이다.

암 진단확정을 위한 조직검사·생검 등 통원 검사 비용을 보장. 진단비와 별개로 검사 단계의 자기부담을 메운다.

정기 검진·추적 통원을 지원하는 부가 보장. 정액 보장보다 서비스·할인 형태가 많아 표준화 이전 영역이다.

외래는 의료기관 종별로 본인부담률이 다르다 — 의원 30% · 병원 40% · 종합병원 50% · 상급종합 60%. 5세대 실손이 이 부담률에 연동된다.

암 등 중증질환 등록 시 본인부담 5%(통상 5년) 등 대폭 경감. 5세대 실손의 중증 비급여 강화도 이 산정특례 대상과 연동된다.

연간 급여 본인부담이 소득분위별 상한을 넘으면 초과분을 돌려준다. 통원·입원 합산 보호장치이나 비급여는 제외된다.

공적이 막지 못하는 본인부담·비급여(특히 비중증)가 민간의 자리다. 5세대로 비중증 비급여가 축소돼 정액 통원 담보의 보완이 더 중요해졌다.