종결 클레임(closed claim)은 보험금 청구(클레임) 처리가 완료되어 더 이상 지급·조정이 예정되지 않은 사고를 말한다. 보험금을 지급하고 합의·종결했거나, 보상책임이 없어 거절(closed without payment)한 경우 모두 ‘종결’로 분류된다. 반대로 아직 조사·협의·소송이 진행 중인 것은 미결 클레임(open claim)이다.
사고가 나면 → 접수(reported) → 조사·사정 → 일부 지급·준비금 설정(open) → 최종 지급·합의 → 종결(closed)의 흐름을 거친다. 한 번 종결된 클레임이 새로운 사실(후유증·소송 재개)로 다시 열리면 재개(reopened) 클레임이 된다. 준비금 산정에서는 ‘이미 닫힌 것’과 ‘다시 열릴 수 있는 것’을 함께 고려한다.
종결 클레임은 최종 지급액이 확정돼 있어 가장 신뢰할 수 있는 손해자료다. 그래서 손해분포 적합, 심도(severity) 분석, 요율산정의 기초자료로 널리 쓰인다. 특히 미국 배상책임 분야에서 정기적으로 수집·공표되는 종결 클레임 조사(closed claim survey)는 평균 지급액·소송비용·종결 소요기간 등을 제공한다.
종결 클레임만 모아 분석하면 편의가 생길 수 있다. 큰 클레임일수록 종결까지 오래 걸리므로, 특정 시점에 ‘이미 종결된’ 것만 보면 빨리 끝나는 소액 클레임이 과대표집되어 평균 심도가 과소평가될 수 있다. 이를 보정하려면 사고연도(accident year)별로, 또는 종결 시차를 함께 모형화해야 한다.
준비금 산정에서 클레임은 (1) 이미 종결된 손해, (2) 미결 클레임의 추가 지급분(case reserve), (3) 아직 보고되지 않은 손해(IBNR)로 나뉜다. 종결 클레임의 건수·금액 진전(closing pattern)은 전개법에서 미결 클레임이 앞으로 얼마나 더 지급될지를 추정하는 단서가 된다. 예컨대 ‘종결 건수 기준 전개’는 클레임 종결 속도를 이용해 궁극손해를 추정한다.
한국 손해보험 실무에서 클레임은 접수→손해사정→지급/부지급으로 처리되며, 처리가 끝난 건이 종결 클레임이다. 보험금 지급으로 합의·종결되거나 보상책임이 없어 부지급 종결되는 점은 본문과 같다. 종결 클레임 자료는 평균 지급액·부지급률·분쟁률 분석의 토대가 되며, 금융감독원의 보험금 부지급률·불만족도 공시에도 활용된다.
아직 처리 중인 미결(open) 클레임은 준비금의 대상이다. 개별추산(RBNS)으로 미결 건의 지급예상액을 잡고, 아직 보고되지 않은 사고는 IBNR로 추정한다. 종결 자료의 누적 패턴(전개)은 이 준비금 추정의 입력값이 된다.
종결 클레임 실적은 과거 준비금이 적정했는지를 사후 검증(run-off)하는 핵심 자료다. IFRS17 최선추정 준비금도 종결·미결 자료의 전개를 근거로 산출되므로, 손해사정의 정확성과 종결 자료 품질이 준비금 신뢰도를 결정한다.