대부분의 건강보험 가입자는 매년 청구가 발생할 것을 당연히 예상한다. 건강보험은 일종의 선지급(prepayment)으로, 전통적 보험의 “낮은 확률·거대 손해 보장” 역할보다 의료산업의 재원 조달이 급부 설계에 더 중요하다. 건강보험은 정기검진처럼 고빈도·저비용 사건까지 보장하는데, 이런 사건은 위험회피 관점에서 풀링(pooling)의 효율 이득이 없다. 그럼에도 보장하는 이유는 경제적이라기보다 정치·사회적 배경에 가깝다.
자동차보험은 ‘오일 교환’을 보장하지 않는다. 예측 가능한 소액 지출은 스스로 대비하면 되기 때문이다. 그런데 건강보험은 예측 가능한 검진·routine care까지 보장한다. 이는 위험 분산이라기보다 의료비 재원을 보험으로 모아 선지급하는 성격이 강하다 — 그래서 건강보험은 다른 보험과 본질적으로 다르다.
많은 나라는 정부가 건강보험자 역할을 하며 조세로 재원을 마련하고 전 국민을 보장한다. 미국은 그림이 더 복잡하다 — 정부는 노인(Medicare)과 저소득 가정(Medicaid)에 대해 보험자 역할을 하고, 대부분의 사람은 고용주를 통해 민영보험에 가입한다. 건강보험은 소비자에게도 큰 비용이다(2002년 미국 기준 개인 연 평균 약 $3,060, 가족 약 $7,954로, 자동차 $687·주택 $487 대비 훨씬 큼).
상업 보험사가 정해진 집단(보통 한 회사의 피용자와 부양가족)에 대해 요율을 정하는 과정은 HMO·PPO·전통적 실손(예: Blue Cross/Blue Shield) 등 어떤 유형에도 적용된다. 급부 설계, 공동부담, 인구 특성이 발생률(이용률, utilization rate)을 좌우하고, 의료공급자 네트워크 특성도 이용률에 영향을 준다. 전형적 보험료 산정은 “이용률 → 단위비용 → 1인당 비용 → 부가” 순서로 전개된다.
가입자 2,000명, 1,000명당 연 입원일수 280일, 1일당 병상비(per diem) $750일 때, 1인당 연 입원비(PMPY)는?
총 입원일수 = 2,000 × (280/1,000) = 560일
총 입원비 = 560 × $750 = $420,000
PMPY = $420,000 / 2,000 = $210(연·1인). 여기에 부가(loading)를 더해 최종 보험료를 완성한다.
건강보험 요율은 보통 연 1회만 조정할 수 있다. 그래서 의료비가 빠르게 오르거나 요율을 잘못 책정하면, 손해를 수개월 만에 크게 입을 수 있다(생명보험사가 수십 년에 걸쳐 겪을 일을 건강보험사는 몇 달 만에 겪는다).
한국에서 민영 건강보험은 생명·손해보험사가 모두 취급할 수 있는 제3보험으로 분류되며, 전 국민이 가입된 공적 국민건강보험(NHIS)을 보완하는 구조다. 시장은 크게 두 축이다. 하나는 본문의 비용보전형(medical expense)에 해당하는 실손의료보험(가입자 약 4천만 명)으로, 급여 본인부담금과 비급여를 실비 보상한다. 다른 하나는 진단 시 약정금액을 지급하는 정액형 건강보험(암·뇌혈관·허혈성심장질환 진단비, 수술비, 입원일당 등)으로, 해외의 중대질병(CI)보험이 한국에서는 진단비 담보 중심으로 토착화된 형태다.
실손의료보험은 손해율 누적으로 세대를 거듭하며 구조가 바뀌어 왔다. 자기부담을 높이고 급여/비급여를 분리한 4세대(2021.7)에 이어, 2026년 5월 5세대 실손이 출시되었다. 5세대는 중증 비급여 보장은 강화(상급·종합병원 연간 자기부담 한도 신설)하되 비중증 비급여는 자기부담률 50%·연간 한도 1천만 원으로 축소하고 임신·출산 급여를 보장에 포함했으며, 보험료는 4세대 대비 약 30% 낮게 설계되었다. 도수치료 등 일부 과잉이용 항목은 보장에서 제외되어, "보편 보장"에서 "중증 중심 보장"으로의 전환이 뚜렷하다.
국내 건강보험의 계리적 특징은 갱신형 위험보험료 구조와 비갱신(전기납 평준식) 구조가 병존한다는 점이다. 갱신형은 의료 인플레이션을 요율에 반영할 수 있으나 고연령 보험료 급등 문제가 있고, 비갱신형은 장기 위험률 악화를 회사가 부담한다. IFRS17에서는 실손처럼 손해율이 높은 계약군에서 손실부담계약(onerous contract) 인식 여부가 핵심 이슈이며, 위험률 가정(발생률·심도 추세)은 금융당국의 계리적 가정 가이드라인에 따라 최선추정으로 산출·검증된다. K-ICS에서는 장해·질병위험과 의료비 인플레이션이 보험리스크 요구자본의 큰 부분을 차지한다.
본문 이론과의 차이점도 분명하다. 교과서의 건강보험은 보험료의 보험수리적 공정성을 전제로 하지만, 한국 실손은 표준약관에 따른 준공공적 상품 성격이 강해 요율 조정이 사실상 감독당국과의 협의 아래 이루어진다. 또한 유병자도 가입할 수 있는 간편심사(유병자) 건강보험이 고지항목 축소(예: 3·2·5 방식)와 할증 요율로 큰 시장을 형성한 점은, 언더라이팅 이론이 상품 설계로 흡수된 한국적 혁신 사례라 할 만하다.