넓은 의미의 질병보험(sickness insurance)은 피용자·자영업자에게 질병 급부를 제공하는 개인보험 상품과 고용주 단체제도를 가리킨다. 또한 지역사회 전반에 의료·입원비를 보장하는 사회보험(social insurance) 제도까지 포괄하기도 한다. 예컨대 스위스에서 sickness insurance는 질병(그리고 상해보험으로 보장되지 않는 사고) 시 모두에게 적절한 의료를 보장하는 사회제도를 뜻한다.
질병보험은 개인이 질병에 걸렸을 때 급부를 제공하는 것으로, 흔히 질병과 상해를 하나의 증권으로 함께 보장한다. 급부의 범위와 보장 수준은 증권 조건과 유형(개인형·고용주 단체·사회보험)에 따라 크게 다르다.
질병보험은 나라·맥락마다 정의가 다르다. 개인형은 민영보험에 가깝고, 사회보험형은 건강보험(공적 의료보장)에 가깝다. 그래서 본문도 “Disability Insurance·Health Insurance·Social Security를 함께 보라”고 안내한다. 핵심은 ‘아픈 동안의 비용·소득 손실’을 보전한다는 점이다.
급부로는 의료비·입원비(주로 단체·지역제도)와, 흔치 않지만 사망급부(질병·상해보험의 확장)가 있다. 재원은 (1) 보험자에게 내는 보험료(개인형), (2) 고용주·피용자 기여 또는 자가보험(단체형), (3) 조세 + 개인 추가기여(지역사회형)로 다양하다.
참고: Lewis, D.E. (1977) Dictionary of Insurance; Handbook of Insurance (1973).
본문의 질병보험(sickness insurance)이 소득 대체와 의료비 보전을 아우르는 개념이라면, 한국 시장은 정액 급부 중심으로 발전했다는 점이 가장 큰 차이다. 진단비(암·뇌졸중·급성심근경색 등), 수술비(종 수술 분류), 입원일당이 3대 급부 축이며, 소득 대체 기능은 상대적으로 작다. 비용보전 기능은 실손의료보험이 전담하는 분업 구조다. 즉 한국의 질병보험은 "아프면 약정금을 준다"는 단순·명확한 구조로 표준화되어, 이론서의 연속 급부(질병 기간 비례) 모형과는 설계 철학이 다르다.
대표 상품인 암보험은 한국 질병보험의 역사 그 자체다. 일반암·소액암(갑상선암 등)·고액암을 구분한 급부 차등, 가입 후 90일 면책기간과 1~2년 내 진단 시 50% 감액 지급 같은 역선택 통제 장치가 표준 관행으로 자리 잡았고, 최근에는 표적항암약물치료·다빈도 치료(통원 항암 등) 담보처럼 의료기술 변화를 따라가는 신담보 경쟁이 치열하다. 고령자·유병자를 위한 간편심사 질병보험도 고지항목을 축소하고 요율을 할증하는 방식으로 큰 시장을 형성했다.
질병 발생률은 보험개발원 참조위험률(국민건강보험공단 자료 등 공공데이터 기반)과 회사 경험률을 함께 사용해 산출하며, 의료 이용량 증가 추세(진단 기술 발달에 따른 발생률 상승)를 어떻게 가정하느냐가 핵심 계리 이슈다. IFRS17에서는 위험률 악화 추세를 최선추정에 반영해야 하므로, 과거처럼 보수적 마진에 숨길 수 없고 가정 변경이 곧 CSM 조정과 손익으로 드러난다. 갱신형 담보의 갱신율(해지율) 가정 역시 2024년 시행된 무·저해지 상품 해지율 가이드라인 이후 한층 엄격하게 관리된다. K-ICS에서는 질병 발생·장해 리스크가 생명·장기손보 회사 보험리스크의 최대 항목인 경우가 많다.
이론과 일치하는 부분도 뚜렷하다. 면책기간·감액기간·대기기간 같은 장치는 본문이 설명한 역선택·도덕적 위험 통제 이론의 교과서적 구현이고, 진단 확정 기준(조직검사 등 약관상 진단 요건)을 둘러싼 분쟁은 질병 정의의 모호성이라는 이론적 난점이 실무에서 그대로 재현되는 사례다.